영유아 발달 정밀검사비 청구서
영유아 건강검진 일자		년 월 일				발달 정밀검사 일자				년 월 일
대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	구 분	□ 의료급여 기초생활수급 (□ 생계급여 □ 주거급여)
		건강보험 □ 차상위 □ 일반
보호자 (대리인)	성 명			관계				전화번호
의료기관	기관명							전화번호
	주 소
검사기관 (의뢰 시)	기관명							전화번호
	주 소
청 구 금 액		￦ (원)
입금계좌	예금주		은행명					계좌번호
위 금액을 검사비로 청구합니다. 첨부 1. 영유아 발달평가 결과 안내문(공단발행). 2. 영유아 건강검진 결과 통보서. 3. 진료비 영수증. 4. 발달 정밀검사 결과통보서(진단서). 5. 입금통장 사본. 6. 지원대상자임을 확인할 수 있는 증빙서류. (의료급여증, 차상위계층확인서, 기초생활수급자 증명서, 건강보험증 등) 년 월 일 신청자 서명 또는 인 서대문구 보건소장 귀하